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    脑血管疾病又称脑卒中,它是一种严重威胁人体健康、致残率极高的疾病,由各种不同病因导致的在脑血管壁的病变或血流障碍基础上发生的脑功能障碍[1]。随着我国老年人口比例不断增加,脑卒中发病率约120/10万~180/10万,死亡率约为60/10万~120/10万,病后存活的患者中,残障率高达75%,严重影响了患者的生活质量,并给社会和家庭带来了承重的负担。随着我国进入老龄化社会,脑卒中的发病率逐年递增,传统的方法只注重药物的治疗,而忽视了护理的重要性。以至于许多病人因为没有得到优质的护理而影响预后,因而脑卒中患者的护理显得很为重要。其中,脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中常见的并发症之一,发病率占脑卒中患者的20.0%~50.0%[2]。脑卒中后发生抑郁既可导致躯体症状加重,又可加重患者精神痛苦,使其生存质量降低。PSD的严重程度和脑卒中的预后密切相关,是影响脑卒中患者预后的重要因素。如未及时治疗,会明显影响神经功能的康复,甚至增加脑卒中患者的病死率。因此,对脑卒中患者除了治疗脑卒中外,还应积极防治PSD。有学者指出PSD在病后6个月内和24个月内有2次发病高峰[3]。对PSD状态予以重视,以便早期诊断和治疗,PSD应用抗抑郁药物治疗和心理治疗都是有效的。目前主要困难是对PSD发病的认识还很局限,但大家所公认的观点为:PSD的产生是生物、心理、社会因素综合作用的结果。对脑卒中患者进行适当的心理及社会干预有助于防止PSD的发生。本文就PSD的发病率及相关因素和心理护理进展综述如下。
    1 卒中后抑郁的流行病学特点
 1.1 发病率 有关其发病率的报道各不相同,多在20%~80%。Paolucei等通过大样本多中心研究对1064例脑卒中病人追踪观察两年[4],得出PSD的发病率为36%,轻度抑郁状态为80%。Townend等对125例脑卒中病人观察5d、1个月、3个月[5],结果抑郁发生率分别为5%,16%,21%。张凤菊等对脑卒中后抑郁状态的随访调查研究表明[6],脑卒中病人发病后急性期、恢复期、后遗症期病人的PSD发生率分别为38.36%,52.63%, 11.76%,这与国外相近。
 1.2 病程 目前临床认为,PSD发病时间跨度较长,高危期的确定也有分歧,一般认为,未经治疗的重度PSD自然病程可持续1年~2年,轻度PSD的病程往往超过2年。有些急性期PSI)在卒中后6个月内往往可以自然缓解,但李红玲等认为脑卒中后抑郁症的高危期是在发病后(1~3)个月内[7]。张通等认为PSD发生率最高不是在急性期,而是在3个月的时候[8]。故可以认为PSI)的病程与很多因素有关。
 1.3脑卒中并发抑郁症发生的可能原因
 1.3.1脑卒中病情较重如果患者脑卒中病情较重,出院后仍存在如言语、吞咽困难,行动障碍等残疾,发生抑郁症的几率就会增加。我们知道,脑卒中的最终结果不外乎三个:有少数病情较轻的患者,经治疗身体完全康复,回归社会后如同健康时一样能正常工作和生活。另有少数患者因病情较重,急性期虽经抢救也难以挽回生命。绝大多数脑卒中患者是带有一定身体残疾回归社会的。患病前后身体状况的变化,直接或间接影响到患者以后的身体健康、工作环境、家庭生活等诸多方面,尤其随着社会各种竞争压力增大,心理上发生波动在所难免,可以想象患者残疾越重,心理波动也越大[9]。
 1.3.2年龄与性别 既往的研究资料显示,脑卒中发病年龄越小,发生抑郁症的可能性越大,这或许与年轻患者社会经历少、未来路程长有关;女性患者发生抑郁症的概率较男性大,可能与女性患者相对心细、家庭观念强有关。
 1.3.3性格特点平素缺乏自信、孤独内向、依赖性强的患者,脑卒中后容易发生抑郁症。因为脑卒中对患者的创伤可使原本脆弱的性格变得更加脆弱。另外,脑卒中的部位如额叶、边缘叶也可直接导致患者的性格、情绪发生变化。
 1.3.4家庭及婚姻状况常言道,家和万事兴。家庭和睦,关系融洽,患者发生抑郁症的几率小;反之,并发抑郁症的几率增加。
 1.3.5真钱金沙棋牌基础与社会支持 根据临床观察,家庭真钱金沙棋牌负担重的患者、无医疗保险的自费患者等容易发生抑郁症,因为脑卒中患者常常需要后续的康复治疗和再次发病的预防治疗,所需费用较大[10]。
    2 卒中后抑郁的常见表现
    根据临床总结,脑卒中发病后1~3个月是患者心理变化的脆弱期。为此,在急性脑卒中住院期间,护理人员应关注患者的情绪变化。如果脑卒中患者发病后出现下述临床表现,就应该警惕是否发生了卒中后抑郁症。同时,医护人员对患者给予心理上的金沙棋牌平台、疏导、关怀、帮助,使患者正确面对突如其来的疾病,树立战胜病魔的信心。如果经过金沙棋牌平台仍不能使患者摆脱心理困境时,要给予药物治疗。对较为严重,比如有自杀倾向和行为的患者[11],可以请专科医生会诊,指导治疗,也可转专科医院住院治疗。
    2.1对脑卒中前感兴趣的事情慢慢变得不感兴趣了,觉得生活中缺少值得高兴的事情,整日双眉紧锁,看不到笑脸,唉声叹气。
    2.2生活被动,变得懒惰,白天大多时间在病床上,不愿再进行康复锻炼了,起床后也提不起精神,如若追问其理由,常诉说全身乏力。
 2.3对自己评价降低,缺乏病前的自信和斗志,抱怨自己生病后成了家庭的负担,有负罪感。
 2.4出现睡眠障碍,病后变得不容易入睡,早醒,白天注意力不集中。
 2.5不愿思考问题,失去了原有的机敏、睿智,变得反应迟钝。
 2.6食欲减退,大便秘结,体重不断下降。
 2.7不愿与他人包括家里亲人交流,生不如死,甚至流露出自己死了可能会对家庭是一个解脱。
 2.8总觉得医生和家人对自己隐瞒病情,认为自己的病情比实际情况严重得多。
 以上总体概括为情绪低落、思维缓慢和动作减少3个主要症状和其他表现,主要有对日常生活丧失兴趣、易激怒、自我评定过低、有自杀倾向、失眠等。诊断应该包括:仔细评价患者的症状、治疗反应、实验室指标、身体和精神状况。诊断难点在于判断上述症状是抑郁症的症状还是脑卒中本身的症状或者治疗引起的不良反应。患者的认知症状如内疚感、无价值感、自杀想法、缺乏乐趣等可能是诊断PSD最有意义的症状。目前常用量表筛查方法对患者抑郁状况进行评估。如使用医院焦虑抑郁量表,心理抑郁问卷和爱丁堡抑郁量表,自评抑郁量表、抑郁状态问卷和汉密顿抑郁量表。另外,抑郁症患者的生化和生理有所改变,如神经内分泌系统改变,下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴的改变,血清素类神经递质的改变,睡眠结构的改变,与情绪相关的大脑皮质的异常[12]。
    3  PSD心理护理进展
    3.1心理护理的意义
    脑卒中因发病迅速病程长,致残率高,恢复期长的特点,患者极易产生特殊的心理压力,表现为恐惧、发怒、猜疑、悲观、抑郁和社会隔离感等心理行为反应,因此,对病人不能只偏重于瘫痪肢体的药物治疗,还要根据病人不同的心理特点进行早期心理干预[13]。如能帮助患者通过学会控制情绪反应的模式改变脑的功能,其效果不亚于药物治疗。医护人员应经常深入病房与患者谈心,以了解患者的心理障碍,克服各种负性情绪。在谈心过程中医护人员态度要诚恳亲切、有耐心,加之良好的医德和优质的技术,使患者在心理上获得信任感和安全感。护理人员应积极为患者提供脑卒中的宣传资料,介绍医院的治疗条件和技术水平,适时对患者的病情给予符合实际的分析,明确答复患者提出的有关病情的问题,客观地介绍疾病的治疗进展情况,启发患者对疾病的正确认识,树立战胜疾病的信心。通过心理护理了解患者内心的真实感受,鼓励患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者诉说能有效地调整患者心理状态,并对患者尊重、安慰、同情和鼓励,让患者把引起焦虑原因表达出来,以减轻心理压力,达到精神解脱。但目前存在的普遍问题是对PSD的认识不足,医护工作者为患者提供心理治疗的意识都比较淡薄;由于社会偏见,患者本身也可能很难接受自己有抑郁症这种“精神病”的事实,这些因素都不利于对PSD进行及时的诊断和治疗。
    3.2多角度加强PSD的护理工作,优化护理措施
    3.2.1督促患者的服药依从性
    目前,国内抑郁药物应用逐渐以新型抗抑郁药物为主流,应用排在前10位的药物依次为氟西汀、阿米替林、文拉法新、多虑平、帕罗西汀、氯丙咪嗪、麦普替林、曲唑酮、丙米嗪和米氮平,抗抑郁效果好而副反应少将成为未来抑郁药的临床使用方向。
 3.2.1.1 三环类抗抑郁药(TCAS) 为传统抗抑郁药。主要有丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、多虑平。主要作用机制为阻断NE和多巴胺的再摄取并提高它们在突触间隙的含量。但因其还作用于α,H,M等受体,不良反应多,尤其是心血管毒性如直立性低血压、心律失常、心脏骤停等,还有中枢神经系统等毒性,限制了其在PSD病人中的使用[14]。
 3.2.1.2四环类抗抑郁药 主要有米安舍林,药理作用是突触前α-肾上腺素受体拮抗作用,使NE增多。优点:剂量小,每日1次,心血管和抗胆碱能副反应小,可与降压药、抗凝药、抗胆碱能药同用,适用于老年和躯体疾病病人,过量时较安全。
 3.2.1.3选择性5-HT再摄取抑制剂 近年来研究较多,作用机制为选择性地抑制突触神经元对5-HT的摄取,从而增加突触间隙中5-HT的浓度而发挥作用。主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明,被称作“五朵金花”,均具有较好疗效,且依从性好、药物副反应轻。Sondor等曾报道用帕罗西汀治疗788例PSD病人显效率达93.1%,且依从性好。其对组胺和肾上腺素受体抑制作用轻微,抗胆碱能副反应和心血管副反应比TCAS少而轻,尤其适用于PSD病人[15]。
 3.2.1.4 其他 ①5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI),文拉法辛和度乐西汀,快速起效,适用于重症抑郁障碍,副反应小;②NE能和特异性5-FIT能抗抑郁药物(NaSSA)代表药物为米氮平,对重度抑郁和明显焦虑、激惹和睡眠障碍的病人效果好,但不宜与乙醇、安定、其他抗抑郁药联用,禁与MAOI联用;③5-HT受体拮抗和SARIs代表药物为曲唑酮和奈法唑酮,无抗胆碱能和认知损害副反应,适用于老年人;④5-HT再吸收促进剂代表药物为噻奈普汀,适用于轻度、中度抑郁症;⑤单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),新一代MAOIs为可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RI-MAS),不引起高血压危象,代表药物有吗氯贝胺,对精神运动性迟滞的抑郁症病人尤其适用[16]。
    3.2.2评估患者的心理状况,发挥心理护理的疏导作用
    护理工作中要善于应用沟通技巧,只有这样才能及时发现患者的心理问题,为制订护理计划提供依据,严防自杀。因患者生活不能自理,成为家人的“累赘”,往往情绪低落,导致厌世。因此,任何对抑郁症的处理都应将防止自杀放在首位。护理人员要努力满足患者心理需要,减轻焦虑、抑郁情绪,引导患者尽快面对疾病,以乐观的态度配合治疗。这是心理护理的关键所在,也是提高生存质量的有效措施。同时,护理人员协助患者进行肢体康复和语言康复,调动其主观能动性,使患者进入躯体、心理康复的良性循环中去。在患者病情稳定后要早期进行偏瘫肢体和语言的功能锻炼,促进其尽早康复。正确的功能锻炼方法,为康复奠定良好的基础,功能锻炼越早,患者康复越快。护理人员要注意加强对患者的健康指导,使其充分认识生活自理能力的重要性,多鼓励患者,激发患者的锻炼热情。
    3.2.3加强社会支持
    社会支持是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触,并获得信息、安慰及保证。应充分鼓励患者家庭成员及朋友等多给予患者心理和精神上的支持,考虑到患者的真钱金沙棋牌承受能力,相互支持,增强患者战胜疾病的信心。社会支持行为可大大减轻患者心理负担,对PSD能起到很好的治疗作用,这对抑郁症患者是非常有效的心理干预方法[17]。
    4 展望
  PSD是因失望或失败所产生的一种正常或异常的负性情绪反应,是目前阻碍卒中病人神经功能及日常生活能力恢复的重要因素。所以心理护理对于脑卒中的恢复和预后起着至关重要的作用,在临床上要给予更多的重视和关注,使更多的脑卒中患者早日康复,增强其社会交往能力和生存的信心。PSD未来研究任务还非常艰巨,包括PSD确切的发病机制、是否存在两种或两种以上的PSD类型、决定分型的因素,以及如何有效的防治及抗抑郁治疗,如何促使神经功能的康复等等。作为护理人员,应对PSD患者行心理治疗,耐心讲解脑血管病的发生、发展及转归过程,打消患者的思想顾虑,与患者交朋友,让患者对医务人员产生信任感,培养患者乐观的生活态度,能极大的促进患者的康复。在心理治疗同时辅以药物治疗,更能达到促进康复的目的。
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